M. Khalfallah (1), M. Begue (2), L. Savalli (2), A. Forest (3), T. Riant (4).
(1) Clinique du Mont-louis – Paris (France), (2) Clinique Mariénia – Cambo Les Bains (France), (3) Clinique du Val d’ouest – Lyon (France), (4) Clinique les confluents – Nantes (France)
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Parmi les douleurs périnéales chroniques, La névralgie pudendale est actuellement la cause neurologique la mieux connue. Les mécanismes lésionnels sont identifiés. Les travaux de Robert R et collaborateurs, ont démontré que l’approche médicale couplée à une décompression chirurgicale par voie trans-glutéale, permettaient un gain d’au moins 3 points sur l’échelle numérique (EN) ou une amélioration des douleurs perçues par le patient d’au moins 30% dans 66 % des cas, et d’au moins 50% dans 44 % des cas.
Depuis 2005, ces travaux ont permis d’établir des recommandations qui guident notre prise en charge. Néanmoins, l’intérêt de la chirurgie reste encore le sujet de controverses qui témoignent des difficultés persistant dans l’évaluation du bénéfice réel apporté aux patients.
L’objet de notre étude vise à évaluer les progrès réalisés dans notre approche médico-physique et chirurgicale au cours de ces 2 dernières décennies et le bénéfice qui en ressort pour nos patients. Outre les facteurs pronostics et les critères d’évaluation retenus habituellement (évolution de la douleur sur l’échelle numérique (EN) et amélioration des douleurs perçues par le patient), il nous parait pertinent d’y associer une analyse du gain de temps de position assise. Ce critère est au plus près de la principale gêne fonctionnelle exprimée par les patients. Enfin un recul après la chirurgie, assez conséquent, pouvant aller jusqu’à 13 ans, permet de répondre à la question du devenir des patients à long terme.
Population :
L’étude concerne des patients suivis entre 2004 et 2016. Durant cette période, 145 patients présentant une névralgie typique, selon les critères de Nantes, ont été opérés soit sur un seul côté (45%), soit le plus souvent sur deux côtés (55%). Trois patients ont été opérés alternativement d’un côté puis de l’autre. L’ensemble représentant 148 chirurgies et 246 nerfs opérés.
Dans les suites de l’intervention, le traitement médicamenteux est maintenu dans un premier temps, une kinésithérapie périnéale par voie externe et interne ainsi qu’une stimulation cutanée (locodolenti ou tibial interne) sont mises en place. Un contact par émail mensuel est proposé. Les patients sont revus en consultation à 2 mois 6 mois et 1 an systématiquement. Une prise en charge en centre de rééducation aguerri aux douleurs périnéales est proposée en l’absence de rééducation spécialisée dans le périmètre du domicile du patient, ou lorsque le retentissement sur l’état général du patient nécessite une approche plus globale. La prise en charge psychologique est proposée initialement pour évaluation et maintenu secondairement en fonction du souhait du patient. Ce protocole de suivi et de traitement ne concerne pas l’ensemble des patients rapportés. Sa mise en place s’est faite au cours du temps et de notre expérience.
Méthode :
Le recueil de données est réalisé de façon rétrospective à partir des dossiers médicaux avec un recul d’au moins 1 an. Le devenir, à plus long terme, est évalué par téléphone. Les principaux paramètres étudiés sont l’évolution de la douleur en position assise (échelle numérique), l’évolution du gain de temps en position assise, et l’amélioration subjective de la douleur perçue par les patients sur une échelle de 0 à 100% (100% = amélioration complète). L’analyse est effectuée à 6 mois, 1 an et à plus d’1 an. L’impact pronostic des facteurs suivants est étudié : l’âge, le sexe, le délai de prise en charge, le caractère unilatéral ou bilatéral de la névralgie, le caractère partiel ou complet du bloc test diagnostic, les antécédents médico-chirurgicaux. Le bénéfice de la rééducation, de la stimulation cutanée (TENS) et de la prise charge psychologique sont également analysés.
Résultats :
101 patients ont été contactés par téléphone (69%), 3 patients étaient décédés au moment de l’enquête (2%), quatre patients n’ont pas souhaité répondre aux questions (3%) et 37 patients ont été perdus de vue (26%). La moyenne d’âge des patients est de 56,2 ans +/- 0,18. Soixante-six pour cent sont des femmes.
Le sexe, les antécédents périnéaux chirurgicaux, le résultat du bloc test (partiel ou complet), le caractère unilatéral ou bilatéral de la chirurgie, l’âge, le délai de prise en charge chirurgicale des patients ne constituent pas des facteurs pronostics quant aux résultats.
Après l’intervention, 35 patients sont allés en centre de rééducation et 74 patients ont eu une kinésithérapie en libéral (28% poursuivant encore la kinésithérapie au moment de l’enquête), 22 patients ont été suivis psychologiquement, 61 patients ont utilisés le TENS (30 % continuant à l’utiliser).
Après 1 an d’évolution post-opératoire, aucune récidive sous forme d’une ré-aggravation durable n’est observée.
Parmi les 101 patients contactés, une amélioration de l’intensité de la douleur en position assise d’au moins 3 points sur l’EN est observée à hauteur de 34.5%, 52% et 66,9% respectivement à 6 mois, 1an et plus d’un an de la chirurgie. Un gain de temps en position assise d’au moins 60 minutes est observé à hauteur de 41,89%, 56,76% et 68,92% respectivement à 6 mois, 1an et plus d’un an de la chirurgie. Une amélioration d’au moins 50% de la douleur perçue par le patient est observés à hauteur de 23,65%, 26,35% et 66,89 % respectivement à 6 mois, 1an et plus d’un an de la chirurgie.
Si l’on se conforme aux critères de la littérature, et que l’on considère comme un « bon résultat » un gain d’au moins 3 points sur l’EN ou un gain de temps assis d’au moins 30 min par rapport au temps assis préopératoire ou une amélioration perçue d’au moins 30%, on obtient un bon résultat pour 73 % (n=101) des patients à plus d’un an. Parmi ces patients (n=73), 91 % ont un gain d’au moins 3 points sur l’EN, 91 % ont une amélioration de la douleur perçue d’au moins 50% et 94% ont un gain de position assise d’au moins 1 heure, à plus d’un an de l’intervention.
Si l’on considère comme « bon résultat » un gain d’au moins 5 points sur l’EN ou un gain de temps assis d’au moins 120 min par rapport au temps assis préopératoire ou une amélioration perçue d’au moins 70%, on obtient un bon résultat pour 42% (n=101) des patients à plus d’un an.
Conclusions :
Cette étude souligne l’intérêt d’une analyse multivarié dans l’évaluation du résultat du traitement de la névralgie pudendale. L’interprétation des résultats plaide pour une tendance à l’amélioration des douleurs et de la capacité à maintenir la position assise qui se poursuit longtemps après la chirurgie, et bien au-delà de 1an. Elle tend à infirmer la valeur prédictive de certains critères, identifié dans de précédents travaux comme la positivité du bloc-test, le délai écoulé entre le début des symptômes et la chirurgie ou l’âge. Elle confirme l’absence de récidive à long terme après une décompression par voie Trans glutéale