Lors de la marche ou de la course, les muscles de l’arrière-pied peuvent schématiquement être divisés en 2 groupes en fonction de leur activité principale.
– Groupe 1 : Les muscles effecteurs du mouvement. Ils agissent comme amortisseurs et propulseurs.
– Groupe 2 : Les muscles stabilisateurs de l’arrière-pied. Ils agissent comme stabilisateurs actifs de la tibio-tarsienne et de la sous-astragalienne.
On ne sera pas étonné, dès lors, de constater chez le sportif que la pathologie des premiers est dominée par des lésions d’origine micro-traumatique, alors que l’on rencontre surtout des lésions d’origine traumatique pour les seconds. Mais l’inverse est possible, comme vous le savez.
I – Les tendinopathies de l’arrière pied
Il s’agit pratiquement toujours de lésions d’origine micro-traumatique qui regroupent un ensemble de lésions mécaniques et/ou inflammatoires. Elles ont pour cause une augmentation brutale de l’activité physique, un mauvais échauffement avant la pratique sportive, des chaussures inadaptées, un trouble morphostatique.
Le diagnostic de tendinite est clinique. Le patient se plaint de douleur d’apparition progressive. Elle survient dans un premier temps après un effort. La douleur peut également être présente le matin au lever ou en début d’activité sportive, s’estomper après quelques minutes d’échauffement avant de réapparaître lors de l’effort. La lésion tendineuse peut également survenir au décours d’un faux pas, d’un traumatisme direct ou lors d’un mécanisme d’entorse. En l’absence de traitement, la douleur peut devenir permanente rendant difficile, voire impossible, la pratique sportive.
L’examen clinique permet d’affirmer le diagnostic en recherchant une douleur à l’étirement du tendon, à la contraction résistée et à la palpation. (photo:che002) (photo:che016)
Au niveau de l’arrière-pied, il est conseillé de sensibiliser l’examen par un bilan en charge. L’examen clinique recherche également les facteurs favorisants de la lésion : examen au podoscope, examen des chaussures, bilan biologique éventuel.
1. Les tendinopathies d’Achille
On peut schématiquement les séparer en deux groupes;
– Les inflammations des annexes tendineuses ou bursites.
– Les atteintes du tendon.
a) Les bursites
Elles peuvent être d’origine micro-traumatique ou inflammatoire. Les bursites sont favorisées par un mauvais chaussage. Il s’agit d’une pathologie de conflit. En ce qui concerne la bursite rétro-achilléenne, il existe, à l’examen clinique, une tuméfaction rétro-tendineuse avec, à la palpation, une douleur localisée plutôt sur le bord externe de l’insertion tendineuse. La bursite pré-achiléenne est favorisée par une hypertrophie du rebord postéro-supérieure du calcanéum (maladie de Haglund).
L’on retrouve une élargissement de la partie basse du tendon et un comblement des gouttières pré-achilléennes interne et externe. La palpation retrouve la zone douloureuse en avant du bord interne du tendon en regard du calcanéum.
Un cliché de profil en rayons mous comparatif retrouve le comblement du triangle de Kager et confirme l’hypertrophie calcanéenne. L’échographie peut également être proposée.
b) Les lésions tendineuses
Elles touchent l’insertion ou le corps du tendon. Elles peuvent s’accompagner d’une inflammation des enveloppes péri-tendineuses donnant un tableau de péri-tendinite ou ténosynovite.
Les tendinopathies d’insertion se traduisent pas l’apparition progressive de talalgie. L’examen clinique permet le diagnostic. La radiographie, le plus souvent normale, peut retrouver des calcifications voire un épaississement périosté.
En cas d’atteinte bilatérale, une recherche du groupe HLA B 27 s’impose.
Les lésions du corps du tendon peuvent revêtir plusieurs aspects : tendinopathie nodulaire, fusiforme, kystique ou calcifiante, tendinopathie sans modification morphologique. L’examen clinique et radiographique avec rayons mous de même que l’échographie permettent le diagnostic en retrouvant une douleur, une tuméfaction ou une calcification sur le bord interne du tendon, 2 travers de doigts au dessus de l’insertion calcanéenne.
La ténosynovite peut être le mode d’expression inaugurale de la souffrance tendineuse. La douleur est responsable d’une limitation de la dorsiflexion. Le tendon est globalement augmenté de volume. On retrouve une crépitation douloureuse à la palpation du tendon.
2. La myoaponévrosite plantaire
L’aponévrose plantaire superficielle est tendue entre la tubérosité postéro-interne du calcanéum et la face plantaire des articulations métatarso-phalangiennes. L’aponévrose plantaire superficielle est moins élastique que la plupart des tendons. Elle est en tension permanente aussi bien au moment de l’attaque au sol du talon que lors de la phase de propulsion. Les sollicitations s’effectuent aussi bien dans le sens tranversal que dans le sens longitudinal. Les lésions touchent essentiellement la partie moyenne de l’aponévrose.
Les impulsions répétées mettent à contribution l’aponévrose plantaire dans son effet d’amortissement. L’existence d’un pied plat ou d’un pied creux favorise la survenue de la lésion. Il faut distinguer la myoaponévrosite plantaire d’insertion de l’aponévrosite plantaire. Dans le premier cas la lésion siège en regard de l’insertion calcanéenne, dans le second il existe une zone de crissement sur le bord interne de l’aponévrose superficielle moyenne.
La radiographie peut retrouver une épine calcanéenne qui confirme la souffrance de l’aponévrose. Dans le cadre de l’enthésopathie d’insertion, un bilan sanguin recherche des signes de rhumatisme inflammatoire.
3. Les tendinopathies du long fléchisseur du gros orteil du danseur.
Il existe un surmenage important du long fléchisseur du gros orteil chez le danseur lors du travail sur pointe et surtout demi-pointe. La lésion survient au niveau du tunnel fibreux compris entre les tubercules interne et externe de l’astragale. Il peut s’agir d’un syndrome fissuraire, de lésion nodulaire, parfois accompagné d’une inflammation de la gaine péri-tendineuse donnant un tableau plus aigu avec gonflement et crépitation dans la région rétro-malléolaire interne. Il faut y penser chez un patient pratiquant la danse classique qui consulte pour des douleurs récidivantes de l’arrière pied.
4. Les tendinopathies des péroniers latéraux
Avec les tendinopathies des péroniers latéraux on entre dans les lésions tendineuses touchant les muscles du groupe 2 défini plus haut. Autant les lésions tendineuses du groupe 1 se rencontrent chez le sujet sportif, donc jeune et actif autant les tendinopathies des péroniers latéraux comme celle du jambier postérieur que nous verrons après se rencontrent plus volontiers chez les patients proches de la cinquantaine.
Le motif de consultation est l’apparition le plus souvent en dehors de tout contexte traumatique d’une douleur rétro ou sous malléolaire externe gênant les activités. Il faut distinguer :
– Les ténosynovites, bien que pour J. CLAUSTRE la réaction de la gaine synoviale soit secondaire à l’existence de lésions tendineuses.
– Le syndrome fissuraire de SEDAT décrit en 81 dont le diagnostic doit être envisagé devant une douleur persistante de la partie externe de la cheville qui ne fait pas sa preuve et qui résiste aux thérapeutiques locales.
– Les tendinites d’insertion du court péronier latéral sur la styloïde du 5ème métatarsien à classer dans la rubrique enthésopathie.
5. Les tendinopathies du jambier postérieur
Le patient se plaint de douleurs sous et rétro-malléolaires internes gênant la marche. L’examen clinique retrouve deux éléments : une tuméfaction sous et rétro-malléolaire interne ainsi qu’un valgus calcanéen parfois majeur. Il existe des lésions tendineuses à type de fissurations parfois associées à un épaississement du tendon et à une réaction fibro-exsudative de la gaine ténosynoviale.
6. Traitement des tendinopathies de l’arrière-pied
Quelque soit le tendon touché, l’organisation du traitement est la même, une fois éliminée une anomalie biologique ou une atteinte inflammatoire.
a) Traiter la douleur
Tous les traitements peuvent être proposés. l’essentiel est qu’il soit efficace. Nous vous livrons en vrac les différentes possibilités avec cependant, des risques d’oublis involontaires : repos relatif, antalgiques et anti-inflammatoires per os ou locaux, cryothérapie, physiothérapie, mésothérapie, acupuncture, infiltrations… Ces dernières ne se justifient qu’en cas de douleur intense. L’infiltration doit être réalisée dans la gaine du tendon et non en intra-tendineux. Il faut savoir s’aider d’une ténographie sous ampli de brillance ou faire appel à un praticien expérimenté.
b) Favoriser la cicatrisation conjonctive.
Il est nécessaire d’augmenter la circulation sanguine locale et d’orienter la cicatrisation. On utilise volontiers le massage transverse profond, le travail concentrique prolongé avec petites résistance (à comparer à un travail aérobie lors de l’entraînement d’un sportif), les étirements passifs.
c) Une prévention des récidives
Il faut reprogrammer le tendon pour qu’il puisse résister aux contraintes imposées.
Le programme de renforcement musculaire est établi dans cet ordre chronologique.
– Travail concentrique
– Travail statique en course interne puis moyenne et externe. (photo:che007)
– Travail excentrique et rééducation proprioceptive. (photo:pro006) (photo:pro001)
L’on peut proposer des orthèses. Leur objectif doit être de limiter les contraintes en étirement du tendon lésé. Elles peuvent être proposées systématiquement à court terme. Elles n’ont, à notre avis, un intérêt à long terme qu’en cas de trouble morphostatique. La prescription d’une orthèse justifie la réalisation d’un bilan podologique statique et dynamique chez le sportif.
En cas d’échec d’un traitement conservateur bien conduit, chez des sujets motivés, un geste chirurgical est proposé. Il peut s’appuyer sur une imagerie complémentaire : échographie+++, scanner, et ténoscanner, IRM. Le geste dépend des lésions rencontrées : excision d’une zone nécrosée, peignage, suture en cas de fissuration. Ces gestes permettent d’obtenir un tendon épaissi qui, une fois les phénomènes de cicatrisation terminés, sera plus résistant que précédemment.
II – Les ruptures et luxations tendineuses
Il s’agit toujours de lésions traumatiques responsables de douleurs intenses et d’une impotence fonctionnelle marquée. Le diagnostic d’entorse de cheville est souvent porté à tort. Seul un examen clinique rigoureux permet d’orienter le diagnostic qui sera confirmé par l’imagerie. La rupture du tendon d’Achille étant traitée par ailleurs, nous allons voir :
– La luxation des péroniers latéraux
– Les luxations et ruptures du jambier postérieur
– La rupture de l’aponévrose plantaire.
1. La luxation des péroniers latéraux
La luxation des péroniers latéraux en avant de la malléole externe se produit lors d’un traumatisme indirect associant flexion dorsale de cheville et contraction brutale des péroniers latéraux. Le ligament annulaire externe est soit désinséré de la malléole externe, soit déchiré permettant ainsi la luxation tendineuse qui, le plus souvent, se réduit spontanément. La douleur est intense, stoppant brutalement l’activité en cours. Le sportif se plaint d’avoir été heurté par un objet, se retournant vers un éventuel agresseur.
Le diagnostic est évident, si lors de l’examen initial les tendons sont encore luxés. Si celle-ci s’est réduite, il faut mettre en évidence l’instabilité douloureuse de tendons en demandant des mouvements d’éversion du pied en flexion dorsale de cheville. La palpation retrouve une douleur rétro-malléolaire externe.
L’oedème et l’ecchymose s’installe rapidement en arrière de la malléole externe dans un premier temps.
La radiographie permet parfois d’affirmer la lésion en mettant en évidence une écaille osseuse en regard de la malléole externe. Le scanner confirme le diagnostic en cas de doute.
Si la lésion est méconnue, un tableau d’instabilité chronique de cheville peut s’installer avec parfois perception d’un ressaut lors des mouvements de dorsiflexion. L’absence de laxité en varus de cheville associée à l’existence de douleur ou d’une luxation des péroniers lors de leur contraction permet de rétablir le diagnostic.
Dans les formes fraîches, si la réduction de la luxation paraît stable, une immobilisation plâtrée de 6 semaines peut être proposée. Dans tous les autres cas, la chirurgie s’impose.
La technique de MEARY, retension de la gaine fibreuse, semble la solution retenue par la majorité des thérapeutes. D’autres techniques existent. Elles visent soit à reconstituer la sangle ligamentaire (suture simple, lambeau périosté, plastie avec une partie du tendon d’Achille) soit à modifier la gouttière rétro-malléolaire (creusement, butée).
La reprise du sport est autorisée vers le 4ème mois.
2. Luxation et rupture du jambier postérieur
a) – Les luxations sont plus rares que les ruptures.
– Le diagnostic initial de luxation du jambier postérieur est possible si on y pense devant un tableau d’entorse interne de cheville.
L’examinateur peut parfois visualiser la position anormale du tendon ou s’appuyer sur l’interrogatoire du patient qui décrit la luxation et le repositionnement de son tendon. Le plus souvent, c’est devant l’importance des signes initiaux, l’absence de signes ligamentaires et le réveil de douleur lors de la contraction statique du jambier postérieur que le diagnostic est évoqué. La reproduction de la luxation est exceptionnelle.
La radiographie systématique peut retrouver une écaille osseuse en regard de la malléole interne témoignant de l’arrachement périosté par le rétinaculum interne. Le scanner et l’IRM peuvent être proposés pour confirmation du diagnostic.
En aigu, le traitement orthopédique par botte plâtrée sans appui peut être proposé. Il existe cependant un risque d’interposition du rétinaculum entre le tendon et la gouttière rétro-malléolaire interne.
Le traitement chirurgical consiste en une suture simple du rétinaculum ou une réinsertion trans-osseuse. Une immobilisation de 3 à 6 semaines est ensuite préconisée. La reprise du sport est envisagée vers le 4ème mois.
– Vu tardivement, le tableau est celui d’une instabilité interne chronique ou celui d’un syndrome douloureux interne. L’examen clinique oriente vers le jambier postérieur. L’imagerie est souvent nécessaire pour confirmer le diagnostic.
Le traitement est chirurgical.
b) – Les ruptures du jambier postérieur
Elles peuvent survenir en plein corps du tendon ou au niveau de son insertion (arrachement du tubercule scaphoïdien).
Le diagnostic initial doit être réalisé si l’examen du jambier postérieur fait partie du bilan programmé d’une cheville traumatique. En cas d’atteinte corporéale, il n’y a aucune commande volontaire du jambier postérieur, la palpation ne retrouve pas la corde tendineuse.
Vu tardivement, on retrouve un valgus calcanéen associé à un pied plat.
Le scanner et l’IRM confirment le diagnostic si besoin. Dans les arrachements scaphoïdiens l’examen clinique peut s’appuyer sur le bilan radiographique qui montre le déplacement du tubercule du scaphoïde.
Le traitement chirurgical, dans les formes vues précocement, consiste en une suture termino-terminale dans les lésions du corps du tendon. Le traitement orthopédique ou chirurgical est discuté dans les arrachements osseux en fonction de l’importance du déplacement.
Vu tardivement, deux attitudes s’opposent et dépendent de la demande fonctionnelle des sujets.
– Un traitement fonctionnel associé au port de semelles orthopédiques luttant contre le pied plat valgus.
– Le traitement chirurgical qui consiste en une plastie tendineuse au fléchisseur commun des orteils et au fléchisseur propre du gros orteil dans les atteintes corporéales.
3. La Rupture de l’aponévrose plantaire
La rupture de l’aponévrose plantaire peut se produire à 2 endroits
– Près de l’insertion sur le tubercule antéro-interne du calcanéum = forme postéro-interne
– 3 à 4 cm en avant de son insertion = forme moyenne.
Le patient consulte pour l’apparition brutale lors d’un démarrage, d’une impulsion ou d’une réception de saut, d’une douleur talonnière ou de la voûte plantaire. Cette douleur s’accompagne d’une sensation de déchirure voire d’une impression d’effondrement du pied. L’impotence fonctionnelle est majeure. L’examen clinique initial met en évidence un oedème local et parfois une ecchymose. L’IRM permet d’établir un diagnostic de certitude et de localiser le niveau de la rupture.
Dans la rupture récente, la solution de continuité se traduit par un élargissement de l’aponévrose en séquence T1. Dans les cas de diagnostic tardif, plusieurs aspects lésionnels sont rencontrés : cicatrice hypertrophique, image kystique, image fibrillaire et lamellaire, hématome enkysté.
a) – Le traitement des ruptures fraîches
– Les formes postéro-internes, si elles sont modérées ou si elles surviennent chez un sujet présentant des antécédents de myoaponévrosite plantaire, peuvent bénéficier du protocole de LEACH.
Les ruptures inaugurales nécessitent un traitement orthopédique par botte plâtrée sans appui pour une durée de 4 à 6 semaines.
– Les formes moyennes ont une évolution spontanée, le plus souvent défavorable, et doivent bénéficier systématiquement d’un traitement orthopédique.
b) – Le traitement des lésions anciennes
Il est chirurgical en cas d’échec d’un traitement médical symptomatique bien conduit. Le geste réalisé consiste en une désinsertion de l’aponévrose superficielle associée à une excision à la demande des zones lésées. L’appui immédiat est autorisé. La reprise du sport se fait vers la fin du 3ème mois post-opératoire.
LE PROTOCOLE DE LEACH
– Décharge 8 à 15 jours + AINS et cryothérapie
– Remise en charge progressive avec une canne et une orthèse plantaire comportant une hémi-coupole interne.
– Marche normale à J + 30
– Reprise footing J + 45
– Reprise entraînement J + 60
III – Les différents diagnostics différentiels de la pathologie tendineuse de l’arrière pied.
– L’entorse de cheville
– Conflits tibio-astragaliens postérieurs
– Fracture de fatigue du calcanéum
– Maladie de SEVER
– Pelvispondylite rhumatismale, rhumatisme proriasique, syndrome de FISSINGER-LEROY-REITER
– Maladie métabolique : goutte, dyslipidémie…
– Pseudo-chondoïdose plantaire
– Bursite infra-calcanéenne de LENOIR
– Compression de la branche antérieure du nerf calcanéen entre l’abducteur du gros orteil et le calcanéum.
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