Auteurs : Mansour Khalfallah, Michel Bégué, Christian Baude, Mario Barmaki, Béatrice Lietar, Anne Forest, Marion Godot, Marine Freydier

Introduction

La névralgie pudendale canalaire se définit par les critères de Nantes. Une douleur périnéale non insomniante aggravée en position assise, sans hypoesthésie associée et avec un bloc test anesthésique positif. L’impossibilité de rester assis a des conséquences néfastes sur le plan psychologique social, mais aussi professionnel et sexuel.
L’approche est pluridisciplinaire et repose entre autres sur la chirurgie de décompression, seul traitement validé, mais aussi sur des thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses (TENS, rééducation et approche psychologique). Les données de la littérature (série de Robert) montrent, à un an, une amélioration dans 70 % des cas (baisse de l’EVA d’au moins 3 points sur une échelle de 10). Trente pour cent des patients ne tirent aucun bénéfice de l’intervention, avec de moins bons résultats au-delà de 70 ans. Nous rapportons notre expérience à partir d’une série de 130 nerfs (80 patients), opérés par voie transglutéale modifiée la position genou fléchi (M Khalfallah).

Patients et méthode.

Quatre-vingt patients ont été opérés, dont 61,3 % de femmes. L’âge moyen était de 53,9 ans (de 37 à 86 ans) et l’ancienneté de la douleur était de 3,5 ans en moyenne. Tous avaient les critères typiques de névralgie pudendale canalaire avec un bloc test pudendale positif.
L’EVA se situait entre 6/10 au minimum et 10/10 maximum. La position assise maximum tolérable été de 17 minutes moyenne de 17 minutes en moyenne (de 1 min à 60 min). Il y avait 62,4 % de forme bilatérale soit 130 nerfs. Tous les patients avaient essayé, avant la chirurgie, un traitement médical et une majorité de ses patients avait eu aussi, en préopératoire, une prise en charge de kiné avec TENS et une évolution psychologique.
Le chirurgie a été faite dans tous les cas par le même chirurgien.
Technique opératoire.
C’est une chirurgie d’exposition permettant la visualisation complète du nerf le long de son trajet. Le patient est installé en décubitus ventral. La position genou fléchi va simuler en partie la position assise est révéler certaines contraintes mécaniques méconnues par la position ventrale classique. Elle autorise un contrôle visuel du canal d’Alcock qui était, jusque-là, limité à une dissection digitale. L’abord choisi est transfessier (incision d’environ 5 cm au niveau du quadrant fessier supéro-médial). Le chirurgien va disséquer le muscle Grand Fessier pour accéder au ligament sacro-tubéral qui sera fenêtré à la hauteur de l’épine sciatique. Le paquet pudendal est alors repéré et clivé de la face dorsale du ligament sacro épineux (transposition du nerf en avant de l’épine sciatique). Au niveau du canal d’alcock, le processus falciforme est sectionné ainsi que le fascia du muscle obturateur interne (diminution de la pression dans le canal pudendal). Ainsi la décompression est totale et la transposition évite les récidives douloureuses.

Résultats à 1 an

Par rapport à l’article de référence, on retrouve dans notre série, de meilleurs résultats antalgiques avec 78% de patients améliorés dont 8,9% de patients guéris à 1 an. Soicxante pour cent de patients ont une amélioration de plus de 50% (44% dans la publication de référence). Il n’y a aucune influence de l’âge (contrairement à la série de référence) , du sexe et de l’ancienneté de la douleur. Il faut noter que la durée moyenne de ^position assise après chirurgie à 1 an est statistiquement très améliorée dans notre série : 203 min au lieu de 17 min en moyenne.

Discussion et conclusion

Les résultats de notre série nous amène à discuter les points suivants :
1 – La chirurgie de décompression du nerf pudendal peut, à notre avis, être proposée à tout âge et même en cas de douleur ancienne.
2 – Nos bons résultats de la chirurgie à 1 an sont, sans doute, dus à une sélection rigoureuse des patients (respect des critères de Nantes, prise en charge pré et postopératoire précoce de la composante myofasciale et évaluation systématique psychologique pré-opératoire). Ils peuvent peut-être aussi s’expliquer par la position genou fléchi lors de l’intervention.
3 – La chirurgie de la névralgie pudendale canalaire est aussi une chirurgie fonctionnelle, destinée essentiellement à augmenter la durée de la position assise. L’amélioration est lente (1 à 2 ans). Il peut y avoir une guérison mais cette période doit être accompagnée étroitement et régulièrement de façon pluridisciplinaire. En effet souvent le patient garde un traitement médical ainsi qu’une prise en charge kiné et psychologique. Les objectifs réalistes de la chirurgie doivent être expliqués au patient. Ainsi les échecs de la chirurgie ne se résumeront pas uniquement à la composante neuropathique séquellaire.
4- La méthode d’évaluation des résultats de cette chirurgie fonctionnelle par une simple EVA de la douleur n’est pas suffisante. Il faudrait évoluer vers une évaluation par une EVA sociale prenant en compte les activités du patient ainsi que ses attentes