Coiffe des rotateurs dégénérative non opérée et rééducation

Auteur : Laurent Savalli

Dans le cadre de la pathologie de la coiffe, non rompue du sujet jeune, plusieurs théories étio-pathogéniques s’affrontent avec, à la clef, des implications différentes sur les modalités de la rééducation. A contrario, au stade de coiffe rompue, le diagnostic étio-pathogénique ne se pose plus, car le traitement rééducatif proposé ne peut être que palliatif, et intervient préalablement à une intervention chirurgicale ou en unique recours, lorsque celle-ci est récusée. Le conflit acromio-huméral y est, en effet, secondaire à l’incompétence de la coiffe, et non à l’origine du conflit comme le veut, habituellement, la théorie de Neer. Cette incompétence musculaire se traduit par un défaut de centrage dynamique de l’épaule lors de l’élévation du membre supérieur, sous l’action du Deltoïde. Les muscles de la coiffe, stabilisateurs de l’épaule, ne parviennent plus à lutter contre la composante ascensionnelle de ce dernier, ce qui explique le conflit. Les phénomènes inflammatoires et les douleurs induites vont aggraver, par le jeu d’une inhibition neuro-musculaire, l’incompétence musculaire de la coiffe et donc le conflit. L’évolution naturelle de la coiffe rompue, à ce stade est donc l’auto-aggravation.
En conséquence, la prise en charge de la coiffe rompue repose, d’une part, sur le développement de suppléances musculaires de façon à restaurer le centrage dynamique de l’épaule et, d’autre part, sur la lutte contre les phénomènes inflammatoires et douloureux afin de lever les phénomènes d’inhibition musculaires.
En cas d’échec de la rééducation, la chirurgie peut être proposée. Dans les coiffes dégénératives avancées, la simple suture de la coiffe ne suffit plus et le recours à une plastie par lambeau musculaire devient nécessaire. Le résultat de la chirurgie dépend de la trophicité musculaire et s’avère d’autant moins bon que le degré de dégénérescence musculaire est avancé.
La chirurgie peut revêtir également un caractère palliatif : c’est l’acromioplastie qui permet de diminuer le conflit. Elle doit être précédée et suivie, de toute façon, par une kinésithérapie bien conduite et de longue durée pour porter tous ses fruits. Car si l’acromioplastie diminue le conflit, elle ne résout pas le problème de l’incompétence musculaire de la coiffe.

Examen clinique

La rupture dégénérative de la coiffe se manifeste après l’âge de 45-50 ans. Elle fait suite à des micro-traumatismes itératifs liés soit à la vie sportive, soit à la vie professionnelle du travailleur de force. Cliniquement le diagnostic repose sur l’existence d’une dissociation entre la mobilité passive qui est conservée, alors que la mobilité active est très diminuée. Les tests de contraction résistée permettent d’établir le diagnostic topographique des lésions tendineuses.

Test de Jobe explorant le Supra-Epineux

Le test de Jobe permet d’objectiver une rupture du sus-épineux. Il consiste à positionner l’épaule à 70° d’abduction et à 30° d’anté-pulsion, la main en hyper-pronation, pouce dirigé vers le bas. En cas de rupture du sus-épineux, le maintien de cette position est impossible.
Le test du sous-épineux se réalise coude au corps à 90° de flexion. Lors de la manœuvre de Patte, le bras est positionné à 90° d’abduction, coude fléchi à 90°. D’autres tests peuvent être mis en œuvre: lorsque l’examinateur résiste à la contraction des rotateurs internes, puis relâche brusquement le poignet du sujet, l’avant-bras vient heurter la paroi abdominale de ce dernier, compte tenu de l’inefficacité des antagonistes. Par ailleurs, si l’on demande au sujet de porter la main à sa bouche, il est incapable, en cas d’atteinte sévère, de réaliser le mouvement sans avoir à relever le coude au dessus de la main pour compenser le déficit des rotateurs externes (signe du clairon).
La rupture du long biceps se recherche par le palm-up test, épaule en antépulsion, coude tendu et main en supination. Le sujet est incapable de maintenir cette position contre résistance.
L’évaluation du sous-scapulaire se recherche par le test de Gerber en demandant au sujet de positionner sa main dans le dos, épaule en rétro-pulsion-rotation interne. Le sujet est incapable d’éloigner son avant-bras du dos en cas de rupture du sous-scapulaire.
Les examens complémentaires se résument à peu de choses. Une radiographie de face, en rotation neutre, en rotation externe et en rotation interne est parfois suffisante pour affirmer le diagnostic en objectivant un pincement de l’espace acromio-huméral, inférieur à 7 mm avec rupture du cintre omo-huméral secondaire à l’ascension de la tête, avec parfois des signes d’omarthrose. Lorsque la hauteur de l’espace acromio-huméral est dans les limites de la normal, c’est-à-dire voisin de 9 mm la radiographie peut être sensibilisée par la manœuvre de Leclerc qui consiste en la réalisation d’une abduction contrariée par un poids de 1 à 2 kg, à 20° environ. Cette épreuve est positive si l’espace se réduit de 2 mm par rapport au cliché précédent ou par rapport à l’épreuve réalisée sur le côté contro-latéral. En cas de doute l’arthrographie peut objectiver la rupture en visualisant le passage du produit de contraste dans la bourse séreuse sous acromio-deltoïdienne. L’arthroscanner et l’IRM n’ont d’intérêt qu’en pré-opératoire, en particulier pour apprécier l’état des muscles de la coiffe et leur degré de dégénérescence graisseuse. Ils permettent de classer la coiffe en 4 stades selon le proportion de graisse par rapport à celle de muscle (Classification de Goutallier et Bernageau).

La rééducation

Principes

La rééducation de la pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs se fonde sur la lutte contre la douleur et le centrage actif de l’épaule par le jeu de suppléances musculaires.

La lutte contre la douleur

La recherche de l’antalgie est essentielle afin de permettre une levée de l’inhibition neuro-musculaire. L’immobilisation est à récuser car elle est susceptible de favoriser l’installation d’une rétraction capsulaire avec enraidissement articulaire. La seule indication à l’immobilisation est la rupture qui survient à la faveur d’un traumatisme. Celle-ci doit être alors, envisagée en abduction, de manière à permettre la cicatrisation tissulaire dans les meilleures conditions.
Les AINS par voie générale et/ou par vois trans-dermique en patch sont utiles en cas de phénomènes douloureux. Une infiltration de corticostéroïdes peut être envisagée en intra-articulaire et de préférence sous contrôle scopique. Il faut éviter toute infiltration intra-tendineuse de façon à ne pas aggraver le risque de dégénérescence tendino-musculaire.
Les soins physiques constituent un appoint dans la lutte contre les phénomènes douloureux et inflammatoires. L’application de chaud et de froid est classique. Les US, les courants antalgiques, les ondes courtes ou les micro-ondes ainsi que d’autres techniques de réflexothérapie comme la mésothérapie ou l’acupuncture peuvent s’avérer utiles.
L’existence de contractures musculaires requiert la réalisation de massages à visée décontracturante et antalgique, afin d’obtenir un relâchement complet de l’épaule.

La levée de l’inhibition motrice et l’entretien de la mobilité articulaire

L’inhibition musculaire est la conséquence du conflit et des phénomènes douloureux qui l’accompagnent. Elle va aggraver l’incompétence de la coiffe et donc le conflit. Le travail de réveil musculaire doit donc se réaliser en décoaptation acromio-humérale. Pour se faire, le rééducateur peut préalablement, recourir à des techniques de recentrage passives de la tête humérale, par des manœuvres de traction axiale douces, telles qu’elles ont été définies par Sohier. A contrario, une traction trop forte est susceptible de déclencher une contracture musculaire réflexe allant à l’encontre de l’effet recherché.
Une simple mise en décoaptation passive peut être obtenue par un travail pendulaire du membre supérieur en demandant au patient de bien se relâcher, sans charge ou avec légère charge ajoutée.
Le réveil musculaire va s’effectuer dans un premier temps coude près du corps par des mouvements de courtes amplitudes, la main du patient étant guidée par la main du kinésithérapeute, selon un simple contact. Le patient porte son attention sur l’objectif fonctionnel recherché.
Un travail fonctionnel de préhension peut être réalisé en suspension, bras à l’horizontale, sous le contrôle du thérapeute. Cette mise en suspension du membre supérieur permet d’obtenir un relâchement complet du Deltoïde, dans sa composante de force ascensionnelle. Les mouvements ainsi obtenus en l’absence de tout conflit contribuent à la reprogrammation neuro-motrice de l’épaule et à la réintégration du membre supérieur dans le schéma corporel.
Cet objectif de reconditionnement neuro-moteur peut être également avantageusement obtenu en piscine, où l’immersion du membre supérieur jusqu’à la racine de l’épaule assure une mise en apesanteur du membre supérieur. Le relâchement musculaire qui en découle permet, comme pour le travail en suspension, une mise en décoaptation sous acromiale passive. En outre, le contact de l’eau contribue à une meilleure antalgie.

Le développement de suppléances musculaires

A ce stade, la récupération d’une fonctionnalité de l’épaule dans le quotidien requiert le développement de suppléances musculaires de façon à obtenir un centrage actif de l’épaule, et ainsi permettre au Deltoïde de jouer son rôle de muscle élévateur. Le développement de ces suppléances musculaires passe par la sollicitation des muscles « grands « , à savoir : le Grand Dorsal, le Grand Pectoral, et accessoirement le Grand Rond, dans leur fonction de muscles abaisseurs de l’épaule. Le principe recherché doit être expliqué au patient, afin d’obtenir une meilleure participation.
Il convient, tout d’abord, de faire travailler en co-contraction le muscle Grand Dorsal et le muscle Grand Pectoral d’abord dans leur fonction de muscles adducteurs, en statique puis en dynamique. Dans un deuxième temps, le patient apprend à obtenir une décoaptation acromio-humérale active, coude, près du corps, aidé par la résistance manuelle douce du kinésithérapeute. Afin de mieux comprendre l’action des muscles Grand Pectoral et Grand Dorsal, le patient est placé devant une glace. Il positionne sa main controlatérale sous son aisselle afin de ressentir sous ses doigts, la contraction musculaire efficace du Grand-Dorsal et du Grand-Pectoral. La qualité de ce contrôle peut être améliorée, encore, par l’utilisation d’un électro-myofeed-back, les électrodes étant placées sur le Grand Dorsal et le Grand Pectoral.
Parallèlement à ce travail effectué « à sec », les muscles abaisseurs peuvent être travaillés en balnéothérapie grâce à l’usage de petits flotteurs que le patient va enfoncer dans l’eau.
Après avoir été travaillé, de façon analytique en statique, le centrage dynamique de l’épaule doit être appliqué au cours du travail actif d’élévation du membre supérieur. Il convient auparavant d’expliquer au patient les notions de « voies de passage « . Il s’agit d’éviter, de principe, toute situation en rotation interne de la tête humérale qui aggrave le conflit sous-acromial au profit d’une élévation en rotation externe. Ainsi, l’élévation latérale est facilitée lorsqu’elle est réaliée pouce dirigé vers le ciel, bras dans le plan de l’omoplate. Ce travail d’élévation doit s’effectuer devant miroir. Le patient réalise un mouvement symétrique d’élévation des membres supérieurs, qui ne doit pas se poursuivre au-delà de l’angle à partir duquel se produit un décentrage de l’épaule.

Il faut alors repartir de la position initiale et chercher à gagner chaque fois davantage en amplitude, tout en veillant au centrage de l’épaule.
Parallèlement à ce travail de centrage dynamique, le thérapeute veille à la qualité du rythme scapulo-huméral (RSH), c’est à dire du rythme avec lequel se produit la bascule externe de la pointe de l’omoplate (« sonnette externe »), à mesure que le bras s’élève. Ce rythme est normalement de 2/1, il traduit la participation de l’articulation scapulo-thoracique, à côté de l’articulation gléno-humérale, dans le mouvement d’élévation de l’épaule. Le déconditionnement neuro-moteur des muscles stabilisateurs de l’omoplate est habituel à ce stade et se traduit par une asymétrie du RSH, en sonnette externe. Il importe donc de proposer au patient des exercices analytiques de renforcement des muscles stabilisateurs de l’omoplate, à savoir du Rhomboïde et de l’Angulaire de l’omoplate.

 

Le reconditionnement neuro-moteur

La rééducation se termine par un travail proprioceptif du membre supérieur qui doit s’effectuer en chaîne fermée contre le mur puis en chaîne semi-fermée, main posée sur un ballon. Le kinésithérapeute réalise des poussées douces multidirectionnelles d’abord proximales puis distales, yeux ouverts, puis yeux fermés, le patient s’efforçant de contrôler et de stabiliser son membre supérieur.

Un travail en quadrupédie n’est à proposer que sous réserve d’un bon contrôle du centrage de l’épaule au risque de reproduire le conflit. Il est préférable de l’éviter dans le cas contraire.
La phase ultime de rééducation proprioceptive concerne un travail en chaîne ouverte, avec travail du lancer de balle.

La rééducation complémentaire chez le sportif

Au terme de ce protocole de rééducation, le patient a récupéré une mobilité active normale ou tout au moins suffisante pour être compatible avec une autonomie dans les activités de la vie quotidienne.
Chez le sportif, si l’objectif recherché est la reprise du sport, le programme de rééducation peut être poussé plus en avant, en tenant compte des objectifs recherchés, de l’importance et de la topographie des lésions.
Le programme de renforcement musculaire et neuro-musculaire des abaisseurs de l’épaule doit être poursuivit avec prudence. Celui-ci peut comporter un travail global de type Kabat, et un renforcement analytique dynamique.
Le renforcement des rotateurs internes et externes est à réaliser avec prudence, de façon à ne pas aggraver les lésions de la coiffe, en veillant au centrage de l’épaule.
Le renforcement du Deltoïde, est à éviter pour ne pas risquer de reproduire le conflit. Il peut se discuter chez le sportif, en cas de faiblesse manifeste, à la condition d’être réalisé avec une faible résistance statique, bras à l’horizontale de façon à limiter la composante ascensionnelle de ce dernier, et en s’assurant, tout particulièrement, de la qualité du centrage par une co-contraction des muscles abaisseurs de l’épaule.
La réadaptation au geste sportif est essentielle et doit, bien sûr, être orientée sur le centrage dynamique de l’épaule. La reprise du sport est malgré tout, conditionnée par l’importance de la rupture de la coiffe et reste incertaine. En cas d’échec de la rééducation, il faut envisager un geste chirurgical.

Conclusion

Au total, la rééducation de la coiffe rompue des rotateurs est basée sur le développement de suppléances musculaires de façon à obtenir un centrage de l’épaule. Il s’agit d’une rééducation parfois longue, mais qui donne habituellement, de bons résultats fonctionnels dans la vie quotidienne.
En matière de reprise du sport, les résultats sont plus réservés et sont conditionnés, par le potentiel musculaire préservé, par la qualité de la rééducation et par l’importance des contraintes induites par la pratique sportive.

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