Les lombalgies symptomatiques

Les lombalgies symptomatiques se distinguent des lombalgies dites communes par le fait qu’elles procèdent d’une étiologie qui dépasse un problème purement mécanique. Elles s’inscrivent habituellement dans un contexte particulier, infectieux, néoplasique, vasculaire, d’altération de l’état général ou de sujet âgé.

Contexte infectieux

Une lombalgie dans un contexte infectieux doit évoquer en priorité une spondylodiscite. Aux douleurs intenses, souvent à recrudescence nocturne, s’associe une raideur majeure avec parfois attitude scoliotique. Le bilan biologique témoigne de l’existence d’un syndrome inflammatoire avec élévation de la VS et surtout de la CRP, l’hyperleucocytose est moins constante. Les radiographies peuvent objectiver des signes de discite avec pincement discal et érosion des corps vertébraux. La scintigraphie fixe précocement au niveau du foyer septique. Le scanner peut en outre révéler la présence d’un abcès paravertébral. Il est utile pour guider la ponction-biopsie qui apporte le diagnostic de certitude et permet surtout d’adapter l’antibiothérapie au germe impliqué. Il peut s’agir d’un pyogène ou moins souvent d’un bacille de la tuberculose (Mal de Pott) notamment chez l’immuno-déprimé ou le transplanté. La découverte de mycobactéries atypiques, dans ce contexte d’immuno-déficience, n’est pas exceptionnelle. Il faut s’efforcer de rechercher une porte d’ entrée.

Contexte inflammatoire isolé

Les spondylarthropathies se révèlent le plus souvent sous le masque de rachialgies. La lombalgie revêt un horaire inflammatoire avec des douleurs à recrudescence nocturne. Les spondylarthropathies touchent le plus souvent l’homme jeune dans 9 cas sur 10. L’existence d’un typage HLA B27 oriente vers le diagnostic. Le syndrome inflammatoire biologique est modéré et inconstant. La Radiographie oriente vers le diagnostic en objectivant une érosion des sacro-iliaques (sacro-iliite) ou des syndesmophytes pouvant aboutir à terme à la constitution d’une  » colonne bambou « . La scintigraphie osseuse fixe en regard des foyers d’entésopathie.

Contexte néoplasique

La lombalgie d’installation progressive et d’horaire inflammatoire survient chez un patient présentant des antécédents de néoplasie connue ou peut être à l’origine de la découverte d’un cancer. Il existe souvent un syndrome inflammatoire biologique. Il peut exister une ostéolyse vertébrale, notamment d’un pédicule, sur la radiographie. La scintigraphie fixe précocement et peut révéler la présence d’autres foyers osseux néoplasiques. Dans la majorité des cas, il s’agit d’un cancer secondaire. Lorsque le primitif n’est pas connu, la biopsie osseuse sous scanner peut permettre d’ affirmer le diagnostic et d’orienter le traitement anti-cancéreux.

Contexte vasculaire

La survenue d’une lombalgie après soixante ans, peut révéler l’existence d’un anévrysme de l’aorte abdominale en voie de fissuration. Il existe un contexte vasculaire avec des antécédents habituellement connus. Les douleurs lombaires importantes contrastent avec la pauvreté du syndrome rachidien. La palpation et l’auscultation abdominale permettent de retrouver une masse pulsatile accompagnée parfois d’un souffle. Il s’agit d’une urgence. En cas de doute l’échographie peut identifier l’anévrysme. Autres circonstances de découverte Certaines lombalgies peuvent être symptomatiques d’affections viscérales d’origine rénale ou digestive. La lombalgie évolue habituellement par crise, il n’existe pas de syndrome rachidien, l’existence de signes urologiques ou digestifs associés orientent le diagnostic.

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